Fatale rolstoelbeknelling na gemist waarschuwingssignaal in zorg

Een bewoner van zorgorganisatie AxionContinu, met diverse locaties in Utrecht en omliggende gemeenten als De Bilt, Lopik en IJsselstein, is om het leven gekomen nadat diegene onder een rolstoelgordel is doorgeschoven en verstrikt raakte. Uit onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) blijkt dat de zorgorganisatie steken heeft laten vallen door geen actie te ondernemen na een eerdere waarschuwing in de weken voor het fatale incident.

AxionContinu meldde het overlijden op 1 september 2026 bij de toezichthouder, waarna een onderzoek werd gestart. Op welke specifieke locatie het tragische ongeval plaatsvond, is niet bekendgemaakt. Uit de bevindingen volgt dat de inzet van de rolstoel en de gordelriem volledig verliep volgens de regels van de Wet zorg en dwang (Wzd). Het middel stond in het zorgplan, de wettelijk vertegenwoordiger had goedkeuring gegeven en het personeel was naar behoren getraind en wist hoe de riem bevestigd moest worden.

Eerdere waarschuwing

Toch kon het misgaan doordat een belangrijk alarmsignaal werd genegeerd. In de weken voor het overlijden was de cliënt immers al eens eerder onder de riem doorgezakt. Dit voorval werd weliswaar genoteerd in het zorgdossier, maar leidde destijds niet tot verdere stappen. Volgens de IGJ is daardoor een kans laten liggen om dit noodlottige verloop te voorkomen.

Maatregelen en reactie AxionContinu

In een reactie laat AxionContinu weten diep mee te leven met de nabestaanden en getroffenen. “Een gebeurtenis als deze heeft grote impact op de familie en naasten en zeker ook de betrokken medewerkers”, aldus de organisatie, die benadrukt dat de veiligheid en het welzijn van bewoners altijd vooropstaan. Uit eigen intern onderzoek bleek eveneens dat de regels rond de Wzd en het zorgplan waren gevolgd, maar dat er destijds onvoldoende is gekeken naar de zithouding en de bijbehorende risico’s.

Om herhaling te voorkomen, neemt de zorgorganisatie extra maatregelen om incidenten beter te signaleren en op te volgen. Zo wil AxionContinu waar mogelijk overstappen op driepuntsgordels om te verhinderen dat bewoners onder de riem wegzakken.

Onderzoek gesloten

De IGJ wilde met het onderzoek nagaan of er sprake was van een acute, ernstige bedreiging voor de cliëntveiligheid binnen de instelling. Ondanks het uitblijven van actie na het eerdere incident, oordeelt de inspectie dat een dergelijk acuut risico momenteel niet aanwezig is. Om die reden heeft de IGJ het onderzoek inmiddels gesloten. De openbaarmaking van de bevindingen vond plaats op 14 oktober 2026.

Bron: DUIC