Bewoner zorglocatie sterft door wurging in rolstoelgordel

Een bewoner op een zorglocatie van AxionContinu is om het leven gekomen nadat hij of zij onder een rolstoelgordel is gegleden. Het fatale ongeluk in de regio roept vragen op over de opvolging van eerdere signalen, zo blijkt uit openbaar geworden inspectiegegevens.

Op 1 september deed de zorgorganisatie, die locaties beheert in onder meer Utrecht, IJsselstein, Lopik en De Bilt, een verplichte melding van de calamiteit. Uit onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) blijkt dat de medewerkers bekend waren met het hulpmiddel en dat de riem volgens de voorschriften was bevestigd. De inzet van de gordel was bovendien goedgekeurd door de wettelijk vertegenwoordiger en getoetst in het kader van de Wet zorg en dwang.

Waarschuwingen in dossier

Toch liep het mis toen de cliënt onder de band door gleed en werd verhangen. Uit het onderzoek volgt dat er in de weken voor het ongeval al signalen in het zorgdossier stonden over het onderuitzakken in de rolstoel. Er werden destijds echter geen extra stappen gezet om de risico’s te herzien. “Hiermee is een mogelijkheid om herhaling te voorkomen gemist”, concludeert de IGJ.

Maatregelen achteraf

AxionContinu laat weten diep te treuren om het verlies en mee te leven met de nabestaanden en betrokken personeelsleden. Uit eigen onderzoek van de instelling en de inspectie bleek eveneens dat de zithouding niet tijdelijk nader is beoordeeld. Inmiddels zijn er verbetermaatregelen doorgevoerd rond het signaleren van risico’s en worden er waar mogelijk driepuntsgordels ingezet. Omdat de inspectie geen acute risico’s meer ziet voor andere cliënten, is de zaak inmiddels gesloten.

Bron: RTV Utrecht